Дивертикулез кишечника Дивертикулез представляет собой заболевание, характеризующееся множественными дивертикулами в толстой кишке, вероятно, вследствие длительного употребления пищи с низким содержанием клетчатки. Большинство дивертикулов протекают бессимптомно, но некоторые осложняются воспалением или кровотечением. Диагноз устанавливается при ирригоскопии или колоноскопии. Лечение дивертикулеза кишечника зависит от симптомов.

Дивертикул кишечника - мешковидное выпячивание кишечной стенки, сообщающееся с её просветом. Дивертикулы бывают единичными и множественными, в последнем случае применяют термин «дивертикулез». 

Что такое дивертикулы кишечника и дивертикулез?

Дивертикулы представляют собой мешковидные выпячивания слизистой оболочки, выбухающие из кишечной стенки. Истинные дивертикулы содержат все слои основной структуры. Ложные или псевдодивертикулы являются выпячиванием слизистой оболочки через мышечный слой. Эзофагеальные дивертикулы или дивертикул Меккеля являются истинными дивертикулами. Толстокишечные дивертикулы - псевдодивертикулы; они проявляются симптомами при задержке в них кала, развитии инфекции и воспалении,кровотечении или перфорации.

Дивертикул Меккеля - врождённое выпячивание в терминальном отделе подвздошной кишки, остаток эмбрионального желточно-кишечного протока.

Дивертикулярная болезнь (дивертикулез) - заболевание, характеризующееся клиническими проявлениями, обусловленными наличием дивертикулёза, включая воспаление (дивертикулит) и его осложнения (перидивертикулит, абсцесс, перфорация дивертикула, свищи, перитонит), а также кровотечение.

Дивертикулы толстой кишечника обнаруживают лишь у 5% лиц до 50 лет, у 30% лиц старше 50 лет и у 50% людей старше 70 лет. Наиболее частая локализация дивертикулов - левая половина толстой кишки (за исключением прямой кишки). Дивертикул Меккеля обнаруживают у 2% людей, у 5% из которых развивается кровотечение.

Дивертикулы могут развиваться в любом отделе толстой кишки, но чаще всего в сигмовидной, редко ниже брюшинного изгиба прямой кишки. Они варьируют по диаметру от 3 мм до более 3 см. Обычно у пациентов обнаруживаются и те, и другие. Дивертикулез нехарактерен для людей младше 40 лет, но становится обычным у людей более старшего возраста; по существу, у каждого человека 90 лет обнаруживается много дивертикулов. Гигантские дивертикулы в диаметре от 3 до 15 см встречаются редко и могут быть одиночными.

В 70% случаев дивертикулы расположены в сигмовидном отделе толстой кишки, что связано с её анатомическими и функциональными особенностями: меньшим диаметром, большим количеством изгибов, более плотной консистенцией содержимого. Кроме того, сигмовидная кишка обладает резервуарной функцией, поэтому внутрипросветное давление в ней выше.

Дивертикулы тонкой кишки развиваются реже. Наиболее частая их локализация - двенадцатиперстная кишка, преимущественно её дистальный отдел. В 3% случаев дивертикулы двенадцатиперстной кишки сочетаются с дивертикулами тощей и подвзодной кишки.

Что вызывает диветрикулез?

Образование дивертикулов, вероятнее всего, вызвано повышенным давлением в просвете кишки, приводящим к выдавливанию слизистой оболочки через самые слабые места мышечного слоя кишки, зон, прилегающих к интрамуральным кровеносным сосудам. Дивертикулы кишечника более характерны для людей, употребляющих пищу с низким содержанием клетчатки; однако механизм этого неясен. Одна теория состоит в том, что повышение давления в просвете кишки должно перемещать небольшой объем стула по толстой кишке; согласно другой теории, небольшой объем стула формирует толстая кишка меньшего диаметра, что, согласно закону Лапласа, должно вызывать повышение давления.

Этиология гигантских дивертикулов неясна: согласно одной теории, в основе дивертикула лежит нарушение, подобное клапану, при котором газ, жидкое и плотное содержимое кишки поступают в него легко, а выходят с трудом.

Симптомы дивертикулеза

Большинство (70 %) дивертикулов протекает бессимптомно, в 15 % случаях они осложняются выраженным воспалением (дивертикулит) и в 10-15 % развивается безболезненное кровотечение. Кровотечение, скорее всего, вызвано эрозией рядом расположенного сосуда при локальной травме плотным калом, попавшим в дивертикул. Хотя большинство дивертикулов располагается дистально, в 75 % случаев источник кровотечения расположен в дивертикулах, проксимальнее к селезеночному углу. У 1/3 пациентов (в целом 5 % всех желудочно-кишечных кровотечений) кровотечение достаточно тяжелое, что требует трансфузий.

Диагностика дивертикулеза.

Бессимптомно протекающие дивертикулы обычно выявляются случайно при ирригоскопии или колоноскопии. Дивертикулез кишечника следует подозревать при развитии безболезненного ректального кровотечения, особенно у пожилых пациентов. Диагностика прямокишечного кровотечения обычно включает колоноскопию, которая может быть выполнена по показаниям после обычной подготовки, если нет значительного продолжающегося кровотечения.

У таких пациентов быстрая подготовка (5-10 л раствора полиэтиленгликоля, введенного через назогастральный зонд в течение 3-4 часов) часто позволяет провести адекватную визуализацию. Если при колоноскопии источник кровотечения не обнаружен и продолжается достаточно интенсивное кровотечение (более 0,5-1 мл/минуту), источник можно выявить ангиографией. Некоторые ангиорентгенологи сначала выполняют исследование с радионуклидом для точной локализации источника.

Скрининг дивертикулов кишечника

Скрининговых мероприятий не проводят.

Лечение дивертикулеза кишечника

Лечение дивертикулеза кишечника направлено на снижение сегментарного спазма. Может быть эффективной диета с высоким содержанием клетчатки с добавлением препаратов семян псиллиума или отрубей. Диета с низким содержанием клетчатки противопоказана. Интуитивное исключение употребления семян или другого диетического материала, который мог бы задерживаться в дивертикуле, не имеет никакого подтвержденного медицинского обоснования. Антиспастические препараты (напр., белладонна) не обладают эффективностью и могут вызвать неблагоприятные эффекты. Хирургическое лечение дивертикулеза кишечника не показано при отсутствии осложнений. Гигантские дивертикулы, однако, требуют хирургического лечения.

Дивертикулярное кровотечение останавливается спонтанно у 75 % пациентов. Лечение дивертикулеза кишечника часто проводится одновременно с диагностикой. Если ангиография выполнялась для постановки диагноза, продолжающееся кровотечение можно остановить у 70-90 % пациентов внутриартериальной инъекцией вазопрессина. В некоторых случаях кровотечение рецидивирует в течение нескольких дней и требует хирургического лечения. Ангиографическая эмболизация эффективно останавливает кровотечение, но может привести к инфаркту кишечника у 20 % пациентов и не рекомендуется. Колоноскопия позволяет выполнить термо- или лазерную коагуляцию сосудов или ввести адреналин. Если эти мероприятия не в состоянии остановить кровотечение, показана сегментарная резекция или субтотальная колэктомия.

Как предотвратить дивертикулез кишечника?

Дивертикулез кишечника можно предотвратить, если проводить профилактику запора: достаточное содержание в рационе пищевых волокон, лечебная физкультура, массаж.

Какой прогноз имеет дивертикулез кишечника?

Дивертикулез кишечника в большинстве случаев имеет  благоприятный прогноз, однако в некоторых ситуациях она может привести к развитию тяжёлых и угрожающих жизни осложнений. Это можно объяснить не только тяжестью самих осложнений, но и преимущественным поражением пожилых людей, часто уже имеющих сопутствующие заболевания.

Острый дивертикулит возникает у 10-25% больных с дивертикулярной болезнью. Вероятность успеха консервативной терапии острого дивертикулита составляет 70% при первом эпизоде и только 6% - при третьем эпизоде.

В среднем у 20-30% пациентов с дивертикулярной болезнью, осложнённой кровотечением, возникают повторные кровотечения через несколько месяцев или лет. Профилактическое симптоматическое лечение несложнённого заболевания с увеличением потребления пищевых волокон в ряде случаев (5-10%) уменьшает частоту осложнений и улучшает течение заболевания